Service public
Accord préalable de l’Assurance maladie
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l’accord préalable de l’Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C’est à vous d’envoyer le formulaire à la CPAM . La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
La procédure d’accord préalable consiste, avant l’exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l’Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
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Actes de masso-kinésithérapie au-delà d’un certain nombre de séances
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Traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF)
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Certaines pathologies inhabituelles
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Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
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Certains appareillages médicaux
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Certains examens et analyses de laboratoire
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Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
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Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux
Les actes concernés sont principalement les suivants :
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Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
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Transporteur sanitaire
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Prestataire d’analyses ou d’examens de laboratoire
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Prestataire d’appareillage médicaux
Formulaire de demande
En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d’accord préalable (encore appelée parfois demande d’entente préalable ).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.
Vous devez le compléter, puis l’envoyer au service médical de votre CPAM .
Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
C’est votre médecin qui effectue la demande d’accord préalable auprès du service médical de votre caisse d’Assurance maladie.
Dans certaines situations (exemple : rééducation de l’épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l’Assurance maladie.
C’est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.
Le médecin ou le professionnel de santé dispense l’acte.
Il doit toutefois établir une demande d’accord préalable en y indiquant la mention « Acte d’urgence ».
L’absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.
En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.
Dans ce cas, l’Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
- L’accord préalable
Source : Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) - Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005
Source : Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) - Soins et prothèses dentaires
Source : Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)
- Formulaire : Cerfa n°12040*04 : N°DIAD S3108f : Demande d’accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
- Formulaire : Cerfa n°10128*04 : N°S3132c : Demande d’accord préalable – Examens de biologie médicale
- Formulaire : Cerfa n°10518*01 : N°S3150 : Traitement d’orthopédie dento-faciale – Demande d’entente préalable chirurgien dentiste
- Formulaire : Cerfa n°10522*01 : N°S3155 : Traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale – Demande d’entente préalable – Médecin
- Formulaire : Cerfa n°10524*01 : N°S3157 : Traitements bucco-dentaires – Demande d’entente préalable – Médecin (remplissage informatique)
- Formulaire : Cerfa n°10519*01 : N°S3151 : Traitements bucco-dentaires – Demande d’entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)
- Formulaire : Cerfa n°11164*04 : N°S3604d : Demande d’accord préalable pour grand appareillage
- Formulaire : Cerfa n°12042*02 : N°S3135b : Prescription médicale pour grand appareillage
- Formulaire : Cerfa n°11575*06 : N°S3139f : Demande d’accord préalable de transport – prescription médicale de transport
- Formulaire : Demande d’entente préalable pour un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile
- Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7) - Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3
Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2) - Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Délai de réponse (article D315-5) - Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-9
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)